Auxílio-Doença: quem tem direito, como pedir ao INSS e o que fazer se for negado

Quando uma doença ou condição de saúde impede você de trabalhar normalmente, uma das primeiras preocupações costuma ser a renda durante o período de afastamento. É justamente para situações como essa que existe o auxílio-doença, atualmente chamado de auxílio por incapacidade temporária.

Mas é importante entender que o benefício não é concedido apenas porque existe um diagnóstico médico. Para o INSS, é necessário demonstrar que a condição de saúde realmente impede, de forma temporária, o exercício do seu trabalho habitual.

Neste artigo, vou explicar quem tem direito ao benefício, quais são os requisitos, como fazer o pedido, por quanto tempo ele pode ser pago e o que fazer se o INSS negar a solicitação.

O que é o auxílio-doença e como ele funciona?

Auxílio-doença é o nome que esse benefício do INSS ainda é mais conhecido. Atualmente, sua denominação oficial é auxílio por incapacidade temporária.

O benefício é destinado à pessoa que, por causa de uma doença ou acidente, fica temporariamente impossibilitada de exercer seu trabalho ou sua atividade habitual por mais de 15 dias. Isso significa que ter uma doença ou apresentar um diagnóstico médico, por si só, não garante o pagamento. É necessário comprovar que a condição de saúde realmente limita ou impede o trabalho.

No caso do empregado com carteira assinada, em regra, a empresa é responsável pelo pagamento dos primeiros 15 dias de afastamento. A partir do 16º dia, o benefício pode ser pago pelo INSS, desde que os requisitos sejam cumpridos.

O auxílio por incapacidade temporária pode ser classificado em duas modalidades:

• B31: quando a incapacidade não possui relação com o trabalho;
• B91: quando decorre de acidente de trabalho ou doença ocupacional.

Quem tem direito ao auxílio-doença?

Podem ter direito ao auxílio-doença trabalhadores empregados, empregados domésticos, autônomos, microempreendedores individuais (MEIs), contribuintes facultativos e segurados especiais, como alguns trabalhadores rurais. 

No entanto, não basta pertencer a uma dessas categorias: é necessário cumprir os requisitos exigidos pelo INSS, que são:

• Qualidade de segurado: o trabalhador deve estar contribuindo para o INSS ou ainda estar protegido pelo chamado período de graça, mesmo que tenha interrompido os pagamentos;
• Carência: normalmente, é preciso ter realizado pelo menos 12 contribuições mensais antes do início da incapacidade;
• Incapacidade temporária: a doença ou o acidente deve impedir o exercício do trabalho ou da atividade habitual por mais de 15 dias.

Existem situações em que a carência de 12 contribuições não é exigida. Isso pode acontecer quando a incapacidade decorre de acidente de qualquer natureza, doença profissional, doença do trabalho ou de determinadas doenças graves previstas nas normas previdenciárias. Entre os exemplos estão:

• Doenças oncológicas;
• Cardiopatias graves;
• Outras condições expressamente reconhecidas pela legislação. 

Como as regras podem variar conforme o diagnóstico e a situação do segurado, vale consultar também nosso conteúdo específico sobre as doenças que dispensam carência para o auxílio-doença.

O diagnóstico médico é importante, mas o INSS analisa principalmente como a doença limita o trabalho realizado pela pessoa.

Como dar entrada no auxílio-doença pelo Meu INSS?

O pedido do auxílio-doença deve ser iniciado pelo site ou aplicativo “Meu INSS”. Também é possível buscar orientação pelo telefone 135.

Para fazer o requerimento, siga estes passos:

1. Acesse o Meu INSS com seu CPF e a senha da conta gov.br;
2. Procure pela opção “Benefício por incapacidade”;
3. Selecione a alternativa para solicitar um novo benefício;
4. Preencha as informações solicitadas pelo sistema;
5. Anexe a documentação médica;
6. Acompanhe o andamento do pedido em “Consultar Pedidos”.

No momento da solicitação, é importante reunir documentos que ajudem a comprovar a incapacidade. Entre eles:

• Documento de identificação e CPF;
• Atestado, laudo ou relatório médico;
• Exames, receitas e relatórios complementares;
• Documentos relacionados ao acidente ou ao trabalho, quando for o caso;
• DUT (Declaração do Último Dia Trabalhado), quando o segurado for empregado com carteira assinada;
• Procuração e documentos do representante, se houver.

Quanto mais completa e organizada estiver a documentação, menores são as chances de o pedido ficar parado por falta de informações. 

Depois do envio, o INSS poderá analisar os documentos apresentados ou convocar o segurado para uma perícia médica.

Como funciona a perícia médica do INSS?

Embora o pedido seja iniciado pela internet, o segurado pode ser chamado para uma perícia médica presencial. Em algumas situações, o INSS também pode realizar a análise com base nos documentos enviados, sem exigir o comparecimento inicial a uma agência.

Durante a avaliação, o perito não considera apenas o nome da doença ou o diagnóstico apresentado. A análise busca identificar de que forma a condição de saúde interfere no trabalho realizado pela pessoa. 

Para isso, são observados aspectos como as limitações físicas ou mentais, a atividade profissional exercida, a possibilidade de continuar trabalhando, a duração provável da incapacidade e as chances de recuperação ou reabilitação.

Por esse motivo, é importante que os documentos médicos:

• Descrevam as limitações causadas pela condição de saúde;
• Informem o tratamento realizado;
• Indiquem o tempo estimado de afastamento;
• Relacionem a doença às tarefas profissionais exercidas.

Essas informações ajudam o INSS a compreender a situação de forma mais completa.

Qual é o valor do auxílio-doença?

O valor do auxílio-doença não é igual para todos os segurados. Ele depende do histórico de contribuições feitas ao INSS e dos limites previstos na legislação previdenciária.

Por esse motivo, duas pessoas com a mesma doença podem receber valores diferentes, já que o cálculo considera as contribuições registradas em cada caso. Também podem existir diferenças conforme o período contributivo e a forma como os salários foram informados ao INSS.

Para entender as regras, conferir as médias utilizadas e fazer uma estimativa, consulte nosso conteúdo completo sobre o cálculo do auxílio-doença.

Auxílio-doença e aposentadoria por invalidez: qual é a diferença?

A principal diferença entre esses benefícios está na duração da incapacidade e na possibilidade de recuperação ou reabilitação profissional.

Essa diferença não depende apenas da gravidade ou do nome da doença. Na avaliação, o INSS considera se a pessoa poderá voltar à atividade habitual ou ser reabilitada para outro trabalho compatível com suas condições.

Auxílio-doença: quanto tempo dura e como pedir prorrogação?

O auxílio-doença não possui a mesma duração para todos os segurados. O período de pagamento depende da avaliação da incapacidade e da data de encerramento definida pelo INSS.

Essa informação pode ser consultada na decisão do benefício ou na carta de concessão. É importante verificar essa data com atenção para não deixar o auxílio terminar sem tomar nenhuma providência.

Se você continuar sem condições de voltar ao trabalho próximo ao fim do benefício, poderá solicitar a prorrogação. Em regra, o pedido deve ser feito nos últimos 15 dias antes da data prevista para o encerramento, pelo Meu INSS ou pelos demais canais indicados pelo órgão.

No pedido de prorrogação, é fundamental apesentar a documentação médica atualizada, comprovando que você ainda continua sem condições de retornar ao trabalho, já que nessa nova análise, o INSS poderá verificar se a incapacidade ainda é temporária, se houve recuperação ou se o caso passou a indicar incapacidade permanente. 

Deixar o benefício encerrar sem pedir a prorrogação pode dificultar a continuidade do pagamento.

O que fazer se o auxílio-doença for negado?

A negativa do auxílio-doença não significa, necessariamente, que você não possui direito ao benefício. 

O INSS pode indeferir o pedido porque não reconheceu a incapacidade, entendeu que a carência não foi cumprida, identificou a perda da qualidade de segurado ou considerou insuficientes os documentos apresentados. Divergências no cadastro e no histórico de contribuições também podem influenciar a decisão. Diante da negativa, é importante agir de forma organizada:

• Consulte a comunicação de decisão e identifique o motivo exato do indeferimento;
• Obtenha, quando necessário, uma cópia do processo administrativo;
• Reúna documentos médicos que respondam ao ponto questionado pelo inss;
• Avalie a possibilidade de apresentar um recurso administrativo;
• Verifique se o mais adequado é recorrer, fazer um novo pedido ou ingressar com uma ação judicial.

Quando a perícia desconsidera limitações comprovadas, existem laudos médicos divergentes ou o benefício foi negado, é recomendável analisar o processo com uma advogada especializada antes de escolher entre recurso, novo pedido ou ação judicial.

Antes de desistir, confirme qual caminho protege melhor o seu direito

A concessão do auxílio-doença depende da combinação de três pontos: a manutenção da proteção previdenciária, o cumprimento da carência, quando exigida, e a comprovação adequada da incapacidade para o trabalho.

Mesmo assim, casos que parecem semelhantes podem exigir estratégias diferentes. Isso acontece, por exemplo, quando a doença pode ter relação com o trabalho, há divergência entre o médico assistente e a perícia do INSS, a incapacidade pode ser permanente, o benefício foi negado ou encerrado, ou existem problemas no histórico de contribuições.

Por isso, antes de desistir, é importante entender exatamente o que ocorreu no seu caso.

Se o seu pedido foi negado ou existem dúvidas sobre a perícia, uma avaliação individual pode ajudar a identificar o motivo do problema e o caminho mais adequado para defender seu direito.