Especial: Auxílio-doença

Tudo sobre auxílio-doença​ !

Como dar entrada e conseguir o auxílio-doença é a principal pergunta das pessoas sobre esse que, atualmente, é chamado de benefício por incapacidade temporário.

Além de entender como pedir o auxílio no INSS e como sacar esse recurso, é importante entender quem tem o direito a ser beneficiário, além de conhecer o valor que é pago.

Aqui reunimos todas as informações que já produzimos a respeito do auxílio-doença, com tudo que você precisa para ter acesso completo ao conhecimento necessário sobre o tema.

Claro, sempre recomendamos consultar uma advogada ou advogado de sua confiança, mas você só tem a ganhar conhecendo mais sobre esse benefício antes de conversar com algum profissional.

Nesse texto você encontra:

Auxílio-doença:
Estatísticas de 2020 do INSS

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O que é o auxílio doença?

Auxílio-doença é um benefício previdenciário devido ao segurado que fica temporariamente incapacitado para a sua atividade habitual por mais de 15 dias corridos ou intercalados, desde que estejam dentro de um limite de 60 dias, e que sejam incapacidades geradas pela mesma doença.

Importante perceber que não é a doença que gera o direito ao benefício de auxílio-doença, embora o nome do benefício fosse este, mas a incapacidade do segurado de exercer as suas atividades habituais.

Aliás, a partir da reforma da previdência em 13 de novembro de 2019 o auxílio-doença deixou de ser chamado assim, e passou a ser chamado de benefício por incapacidade temporária, ficando mais adequado, e deixando claro que não é a doença em si que dá direito, mas a incapacidade.

Lembrando que a incapacidade analisa a questão da doença no ambiente de trabalho habitual. Dessa forma, a mesma doença pode ser incapacitante para um trabalhador e não ser para o outro, não só pelo seu estágio, mas principalmente pelo ambiente de trabalho e atividades que cada um exerce.

A incapacidade temporária é a que gera o direito ao auxílio-doença, mas o que seria a incapacidade temporária?

Não há limitação de tempo para a incapacidade temporária, pois ela pode perdurar por 90 dias ou por 500 dias.

No entanto ela deixa de ser temporária e passa a ser definitiva, gerando direito a outro tipo de benefício, quando não há previsão possível para o seu restabelecimento.

Além da incapacidade, que é o requisito mais importante para obter o benefício de auxílio-doença, há outras exigências legais para se conseguir o benefício, tais como: carência de 12 meses de contribuição e qualidade de segurado.

Quais são os requisitos para receber o auxílio doença?

Além da incapacidade temporária citada ali em cima, que é a condição primordial para ter direito ao auxílio, ainda há mais três situações que devem ser consideradas: a qualidade do segurado, o período de carência e o período de graça.

A qualidade de segurado

Todas as pessoas filiadas ao INSS e que fazem contribuições mensais ao INSS, tem qualidade de segurado. Portanto, possuem qualidade de segurado, o Empregado, Trabalhador Avulso, Empregado Doméstico, Contribuinte Individual, Segurado Especial e Facultativo.

Mas atenção, o auxílio-doença exige que além de contribuir com a previdência social, o segurado tenha preenchido o tempo de carência ou esteja em gozo do período de graça.

O período de carência

Carência é o número de meses exigidos de contribuição pagas em dia, antes do segurado ter direito ao auxílio-doença. Hoje a lei prevê que a carência exigida é de 12 meses de contribuição antes da incapacidade.

É como o período de carência no convênio médico. Quando alguém contrata um convênio médico, não existe a carência para a utilização deste convênio, que pode ser de 30 dias, 60 dias, 10 meses, ou outras? É a mesma coisa.

É importante perceber que o segurado pode até ficar doente antes dos 12 meses de contribuição ao INSS, mas a incapacidade, que já vimos, só pode ocorrer após o período de carência para que o segurado tenha direito ao benefício de auxílio- doença.

Dessa forma, caso o empregado esteja no prazo de aquisição de carência, ainda não tenha os 12 meses necessários, e venha a adoecer, entra-se na esfera trabalhista.

Nesta situação, o empregado pode se afastar das rotinas de trabalho por licença médica justificada, recebendo o salário do empregador por até 15 dias. Após esse período, o trabalhador ainda não terá direito ao benefício por incapacidade temporária, então terá, em regra, duas opções:

  • retornar ao posto de trabalho ou
  • solicitar a suspensão do contrato de trabalho.
 

Neste caso, se o empregado decidir retornar às atividades, mas verificar que a doença acabou gerando uma incapacidade para a sua atividade habitual, poderá aguardar o cumprimento do requisito para solicitar o benefício. Isso se dá porque, como vimos, o benefício não tem o seu fato gerador na doença e sim na incapacidade gerada por ela.

Ainda, é importante que você saiba que há exceções quanto ao período de carência!

A primeira exceção ocorre quando a incapacidade é consequência de uma doença ocupacional, acidente de trabalho ou uma doença grave assim considerada na lei, neste caso não há exigência de carência.

A segunda possibilidade é decorrente do desemprego involuntário e a utilização do período de graça, explicaremos melhor esta possibilidade no próximo tópico.

O período de graça

O período de graça é o lapso de tempo em que o trabalhador pode ficar sem contribuir para o INSS e manter a sua qualidade de segurado.

Esse período muda pelo tipo de segurado que você, então você deve ficar atendo aos prazos para não perder o seu direito!

Você irá perceber que todos os períodos são terminados em 45 dias, isso se dá pelo vencimento da última contribuição, apesar dela ser paga em um mês, ela será considerada apenas no mês seguinte. Assim, o cálculo conta o até o final do mês de validade e não de pagamento.

Por exemplo, se a sua última contribuição foi feita em março de 2021, a sua data final de validade será em maio de 2021.

Nas tabelas a seguir estão os períodos em que o contribuinte permanece no período de graça e os casos em que se permite a prorrogação:

Contribuintes facultativos

Período de graça: 6 meses e 45 dias
Sem prorrogação

Este contribuinte tem o menor período de graça entre os segurados e deve estar bem atento aos prazos pois é o único que não tem a possibilidade de prorrogação.

Empregados com registro em carteira

Período de graça: 12 meses e 45 dias

Período de graça: 24 meses e 45 dias, desde que o segurado já tenha 120 contribuições e não tenha perdido a qualidade de segurado em nenhum momento

Período de graça: 24 meses e 45 dias. Desde que o segurado comprove estar em desemprego involuntário
Período de graça: 36 meses e 45 dias

Soma-se as duas possibilidades, ou seja, o segurado deve ter as 120 contribuições e comprovar que está em desemprego involuntário

Percebeu que este segurado pode ter duas prorrogações dependendo do seu histórico de trabalho? Pois bem, a regra geral é de que o empregado registrado tenha 12 meses e 45 dias de período de graça.

Caso ele tenha 10 anos de contribuição (ou 120 contribuições) sem perder a qualidade de segurado os 12 meses e 45 dias passam a ser de 24 meses e 45 dias.

Agora, tendo esses 10 anos e permanecer na situação de desemprego involuntário, ele poderá ter uma dupla prorrogação, passando o prazo a ser de 36 meses e 45 dias.

Lembrando que o desemprego involuntário ocorre quando o segurado perde o trabalho por um fato alheio a sua vontade. No caso da situação de desemprego ocorrer por vontade própria ou por acordo entre o ex-empregado e o ex-empregador, não há que se falar em desemprego involuntário.

Neste caso, é importante guardar documentos que possam comprovar a situação, uma possibilidade é manter o cadastro ativo no sistema nacional de emprego – Sine.

Contribuinte individual, segurado especial e trabalhador avulso

Período de graça: 12 meses e 45 dias

Período de graça: 24 meses e 45 dias. Desde que o segurado já tenha 120 contribuições e não tenha perdido a qualidade de segurado em nenhum momento

Período de graça: 24 meses e 45 dias Desde que o segurado comprove estar em desemprego involuntário

Período de graça: 36 meses e 45 dias Soma-se as duas possibilidades, ou seja, o segurado deve ter as 120 contribuições e comprovar que está em desemprego involuntário

O contribuinte individual, o segurado especial e o trabalhador avulso possuem as mesmas regras que o empregado com registro em carteira, uma vez que a Lei de Benefícios não faz distinção entre eles ao estipular a possibilidade de prorrogação de prazo.

Mas lembre-se que as prorrogações são cumulativas, ou seja, todos os requisitos devem ser cumpridos para que o prazo seja aumentado. Não existindo as 120 contribuições, não há que se falar em prorrogação.

Assim como no caso de desemprego voluntário, se ele ocorreu por vontade do segurado, não há que se pensar no acréscimo do período de graça.

O período de graça e a segregação compulsória

Por fim, para o período de graça existe uma regra especial para aqueles segurados que possuem uma doença de segregação compulsória, ou seja, algum problema de saúde que exija o afastamento do trabalhador do meio em que está, ficando recluso por certo período.

O caso da segregação compulsória ganhou notabilidade no último com as infecções por Covid-19. Por ser uma doença de fácil dispersão, os contaminados com a doença devem se resguardar e permanecer isolados de outras pessoas, respeitando o distanciamento social.

Inclusive, a mera suspeita de infecção já exige a aplicação das medidas de contato restritivas. Sendo essa uma medida de saúde pública.

O mais interessante nesta situação é que o período de graça de 12 meses passa a ser computado somente após cessar a segregação obrigatória. 

Isso serve, por exemplo, para aqueles segurados que diante da contaminação com a Covid-19, ficaram entubados e internados por longos períodos em hospitais. 

Assim, esses segurados podem ficar tranquilos quanto aos requisitos para o benefício por incapacidade temporária, sendo a internação superior aos 12 meses, o período de graça só passará a ser computado a partir da constatação do fim da segregação compulsória, ou seja, do isolamento e comprovação de cura da Covid-19. 

De forma resumida então, os requisitos que você deve ter para pedir o benefício por incapacidade temporária são:

Ficou incerto sobre a sua qualidade de segurado ? 

Não sabe se já tem o período de carência ou se está em uso do período de graça? 

Fique atento e procure um advogado especialista o quanto antes, como vimos os prazos são curtos e você pode não estar usufruindo do benefício a que tem direito. 

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Doenças que não exigem carência

Não se exige carência em caso de incapacidade decorrente de doença-grave, acidente de trabalho ou doença ocupacional/profissional. 

São consideradas doenças graves: 

  • Tuberculose ativa; 
  • Hanseníase; 
  • Alienação mental; 
  • Neoplasia maligna; 
  • Cegueira; 
  • Paralisia irreversível e incapacitante; 
  • Cardiopatia grave; 
  • Doença de Parkinson; 
  • Espondiloartrose anquilosante; 
  • Nefropatia grave; 
  • Estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante); 
  • Síndrome da Imunodeficiência Adquirida – AIDS; 
  • Contaminação por radiação com base em conclusão da medicina especializada e 
  • Hepatopatia grave.
 

Confira o infográfico que fizemos com essa listagem, ou baixe ele aqui em alta qualidade.

Espécies de auxílio doença

Auxílio-doença previdenciário

Concedido em decorrência de uma incapacidade causada por uma doença comum ou uma doença grave.

Auxílio-doença acidentário

Concedido em decorrência de uma incapacidade causada por acidente de trabalho típico, acidente no trajeto de casa para o trabalho, doença ocupacional ou doença profissional.

Antes da reforma da previdência, as diferenças mais importantes entre os dois tipos de auxílio-doença eram que no previdenciário há carência de 12 meses, como dissemos lá em cima, e para o auxílio-doença acidentário, não há carência.

Além disso, quem recebeu auxílio-doença acidentário não pode ser demitido ao voltar ao emprego, pelo período de 12 meses.

Este período de 12 meses após o retorno ao trabalho chama-se estabilidade provisória.

No entanto, com a reforma da previdência houve uma mudança muito grande nas aposentadorias por invalidez, chamadas agora de aposentadoria por incapacidade permanente.

No caso de ser decorrente de acidente de trabalho ou doença ocupacional, o valor da aposentadoria é integral. Já no caso de aposentadoria por incapacidade permanente previdenciária, o valor pode cair 50% em relação ao valor da média do segurado. Tudo vai depender do tempo de contribuição ao INSS, antes da incapacidade.

Pensando nisso, é importante ficar atento desde o momento da concessão do auxílio-doença, para que seja concedido o acidentário em caso de doença ocupacional ou acidente de trabalho, pois caso seja necessária a conversão dele em aposentadoria por incapacidade permanente, seja concedida a correta.

Como pedir e conseguir o auxílio-doença

Em regra, quando o segurado fica incapacitado para o seu trabalho ele recebe um atestado médico, e sendo o afastamento indicado superior a 15 dias, o empregador realiza a comunicação junto ao INSS e agenda uma perícia pelo número 135 ou pelo site do INSS. 

Para esses segurados, o início do auxílio-doença se dá a partir do 16º dia de afastamento.

Já o contribuinte individual, facultativo e o empregado doméstico possuem uma contagem diferente, para eles o início do benefício ocorre a partir da data da constatação da incapacidade.

Portanto, já desde o primeiro dia do afastamento indicado no atestado médico, esses segurados devem agendar a perícia.

No dia da perícia no INSS o segurado deve ter em mão:

  • documentos pessoais com foto;
  • CPF;
  • o atestado médico ou laudo médico que comprovem a doença e indiquem o afastamento do trabalho. O atestado deve ter: a identificação do paciente, CID (Classificação Internacional de Doenças), data, assinatura, carimbo e CRM do médico;
  • exames que comprovem a sua incapacidade;
  • o documento fornecido pelo empregador que informa o último dia de trabalho na empresa; entre outros.

Lembrando que no caso de um acidente de trabalho ou doença ocupacional, o contribuinte deve levar a comunicação de acidente de trabalho – CAT.

O resultado da perícia fica disponível pelo site do INSS. Se a sua resposta não ficar disponível no site do INSS em 5 dias da realização da perícia, é preciso entrar em contato pelo 135 e pedir que seja realizado o acerto após a perícia.

Se ainda assim você não conseguir a resposta ao seu requerimento, reclame na ouvidoria do INSS e por fim, procure um advogado de sua confiança!

O auxílio-doença termina em um dos seguintes momentos:

  • Quando o segurado está novamente capacitado para o seu trabalho;
  • Quando fica constatado por perícia que o segurado não tem mais condições, de maneira definitiva, para retornar à mesma função, mas pode exercer outras atividades, nesse caso o segurado é encaminhado para a reabilitação profissional no INSS;
  • Quando a sua incapacidade é reconhecida como definitiva e para todas as atividades, quando o resultado é transformar o auxílio-doença em aposentadoria por invalidez, hoje chamada de aposentadoria por incapacidade permanente.

 

No caso do segurado ser encaminhado para a reabilitação profissional, o valor pago a título de auxílio-doença permanece sendo pago até o fim da reabilitação. 

Há ainda a possibilidade do auxílio-doença ser transformado em auxílio-acidente. Para isso ocorrer é preciso que o auxílio-doença seja acidentário (decorrente de doença ocupacional ou acidente de qualquer natureza), que seja consolidada uma sequela e que esta tenha reduzido sua capacidade para o trabalho. 

E se foi negado o pedido?

Ao ter o pedido indeferido, as negativas apresentadas pelo INSS são:

  • Que você não tem a qualidade de segurado;
  • Que você não tem carência;
  • Que você não está incapacitado;
  • Que os documentos apresentados não conferem. 

 

A primeira recomendação é que ao ter pedido negado, você entre no Meu INSS e solicite os laudos das perícias feitas no INSS. 

Ao ter esse documento em mãos, é possível avaliar se você deve fazer um recurso administrativo na Junta de Recursos ou se deve fazer um pedido judicial.

Em nosso escritório só levamos para a Junta de Recursos os casos em que a negativa se deu por ausência de qualidade de segurado, de carência ou se houver problema com documentos.

Toda vez que o INSS decide que você não tem direito ao auxílio-doença por entender que não há incapacidade, é melhor recorrer ao judiciário, e explicamos o porquê.

Na junta de recursos não há nova perícia médica, portanto não haverá uma nova avaliação da sua incapacidade por um médico perito. Dessa forma, é muito difícil que nesses casos um servidor vá decidir de maneira contrária ao que decidiu o perito médico. Acaba sendo perda de tempo.

O recurso administrativo pode ser feito pelo próprio segurado, no prazo de até 30 dias após o conhecimento da negativa e pode ser feito no próprio aplicativo Meu INSS.

É importante que ao recorrer da decisão do INSS, você esclareça os motivos que te levam a acreditar que o INSS está errado. Não deixe de defender seu direito, explicando o erro do INSS com as suas palavras.

Ainda, não esqueça de juntar todos os documentos que acredite ser necessário para comprovar o seu direito.

Essa etapa não é obrigatória, no caso da negativa, você pode entrar diretamente com uma ação judicial.

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Ao fim do auxílio

O que fazer quando o prazo do benefício está acabando e você continua incapacitado

Acontece muito de o segurado ver que permanece incapacitado e as vezes até mais incapacitado que antes, e o prazo de benefício estar terminando. Bate um desespero, mas há uma saída!

Nos últimos 15 dias do benefício o segurado pode requerer a prorrogação do benefício, quando mais uma perícia será realizada para verificar se o segurado continua ou não incapacitado, e por quanto tempo mais deve ser prorrogado o benefício de auxílio-doença.

Enquanto a nova perícia não se realizar, o segurado continua recebendo o benefício de auxílio-doença.

Em caso de negativa do pedido de prorrogação, cabe recurso administrativo no prazo de 30 dias da comunicação da decisão.

Não conseguiu o auxílio-doença e não deixaram você voltar a trabalhar?

Primeiro conselho que te dou é que você pegue a sua via de conclusão que o médico do trabalho te forneceu, aquele documento em que ele diz que você não está apto ao trabalho, e guarde uma cópia. É o chamado exame médico de retorno ao trabalho.

O médico do trabalho não pode se negar a te entregar uma via deste exame. É direito seu ficar com uma cópia, e o documento será extremamente importante para você.

Com este documento você tem direito de exigir da empresa os seus salários, pois você está empregado, com carteira assinada, mas não lhe foi permitido voltar ao trabalho.

Este documento, que é a conclusão do médico da empresa, também vai servir para melhorar as suas provas num possível recurso no INSS ou na justiça.

Imagine que você vai utilizar o documento fornecido pelo médico do trabalho, em que está firmado que você não tem condições de trabalhar ainda, e levará tal documento para seu processo administrativo ou judicial. Isso ajuda a convencer quem vai decidir sobre seu caso.

Caberá a você decidir se vai recorrer da decisão do INSS no próprio INSS ou se vai procurar a justiça para entrar com ação contra o INSS.

É possível recorrer da decisão do INSS na Justiça ou no próprio INSS, e ainda, exigir o pagamento dos salários até que você esteja recebendo o benefício, mas neste último caso o processo é contra a empresa na justiça do trabalho.

Auxílio-doença e a pandemia: entenda as novas regras emergenciais!

Diante da pandemia de Covid-19 e a necessidade das medidas de distanciamento social, a concessão e a prorrogação dos pedidos de benefício por incapacidade temporária precisaram sofrer alterações.

Até o início de 2020, existia um limite de três pedidos de prorrogação para cada benefício, após esse período somente era possível pedir um novo benefício previdenciário após 30 dias.

Com a pandemia, essa possibilidade sofreu alterações e entre 2020 e 2021 houve a possibilidade de até 6 pedidos de prorrogação do benefício, considerando a impossibilidade de realização de perícia presencial.

Para regulamentar a situação, o Governo Federal estipulou que entre maio de 2021 e 31 de dezembro de 2021, o INSS pode conceder o auxílio por meio de análise dos documentos enviados pelo segurado.

Neste caso, o benefício terá o período de duração máxima de 90 dias, sem possibilidade de prorrogação. Assim, sendo o benefício solicitado pela análise documental, encerrado o prazo de validade, deverá ser formulado um novo pedido. 

Dessa forma, ele não será prorrogado, mas o segurado poderá realizar sucessivas solicitações.

Ao realizar o novo pedido, lembre-se de juntar novos documentos, ou seja, documentos médicos atualizados, que comprovem que a incapacidade permanece (data atual, CID da doença e assinatura com CRM do médico são essenciais).

Pela portaria nº 1298 do INSS, sendo o pedido do benefício indeferido pela análise documental, o segurado deverá agendar a perícia presencial no prazo de 7 dias, contados da ciência da comunicação. Não sendo a perícia agendada nesse prazo, o processo será arquivado sem análise do pedido diante da desistência.

Considerando ser essa uma medida emergencial e diante da iminência de uma terceira onda de contaminação da Covid-19, não há como prever como ficará a regra para 2022.

As portarias que regulamentam os benefícios são constantemente publicadas pelo INSS, então o segurado deve se manter atualizado para não perder nenhum direito.

Calcule o valor do auxílio-doença

Tanto o auxílio-doença acidentário como o auxílio-doença previdenciário possuem a mesma forma de cálculo:

1) Calcule o salário de benefício

O salário de benefício é apurado através da média aritmética simples de 100% dos salários de contribuição.

Esses salários de contribuição serão verificados desde julho de 1994 até o mês anterior ao afastamento.

2) Verifique a média dos últimos 12 meses de contribuição

Agora que você já sabe a sua média simples (valor do salário de benefício), aplique o coeficiente de 91% ao valor médio encontrado.

Antes de chegar ao valor do seu benefício é preciso fazer uma segunda média. Desta vez com as suas 12 últimas contribuições.

Se o valor obtido neste segundo cálculo for menor que o valor do primeiro, este será o valor limite que você irá receber de benefício

Assim, a sua renda média inicial – RMI será o valor correspondente a 91% da sua média de contribuições, limitando-se ao valor obtido na média das 12 últimas contribuições.

É bom saber que este “novo teto” ou essa “nova limitação” correspondente à média aritmética simples dos 12 últimos salários de contribuição, passou a existir somente a partir de janeiro de 2015. 

Nos casos de prorrogação dos benefícios que foram concedidos antes de janeiro de 2015, o INSS não poderá aplicar o novo limitador, e o cálculo será realizado somente com as explicações da primeira etapa.

Lembrando que se você for um segurado especial (rural, pescador artesanal e indígena), o valor do auxílio será de um salário mínimo.

Desempregados, contribuintes individuais, facultativos e empregados domésticos

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Desempregados, autônomos, facultativos, domésticos, trabalhadores rurais em economia familiar, todos estes têm direito a receber o auxílio-doença, que hoje é chamado de auxílio por incapacidade temporária.

Em todos os casos é necessário que tenha qualidade de segurado ou que esteja no período de graça, tenha cumprido o período de carência e esteja incapacitado para o trabalho habitual por mais de 15 dias.

Aos segurados com carteira assinada, o pagamento do auxílio-doença é feito desde o 16º dia, já que os primeiros 15 dias são pagos pelo empregador.

No caso dos segurados que estão desempregados, são contribuintes individuais, facultativos ou empregados domésticos, o pagamento se dá desde o primeiro dia de incapacidade.

Use o tempo de auxílio-doença para sua aposentadoria

É muito comum que segurados recebam auxílio-doença por longos períodos, até anos, e aí é preciso saber se este período em que o segurado ficou recebendo auxílio-doença do INSS, conta para a aposentadoria lá no futuro. Conta sim, e essa é uma das maiores dúvidas dos nossos clientes.

Mas para que este período não fique perdido para a contagem de tempo para se aposentar, é preciso que seja intercalado entre períodos de contribuição ou atividade. Para a contagem deste tempo é preciso voltar ao trabalho pelo menos por um dia, ou então realizar uma contribuição como autônomo ou facultativo após o retorno com o fim do auxílio. A mesma coisa no caso do desempregado que estava recebendo o benefício.

Dessa forma, é muito importante que você garanta a contribuição após ter obtido alta do INSS. Se você está empregado, ao retornar o seu empregador terá que fazer recolhimentos. Mas em caso de estar desempregado, ser contribuinte facultativo ou individual, você precisa se preocupar com a contribuição.

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Priscila Arraes Reino

Priscila Arraes Reino

Formada em Direito pela UCDB em 2000. Inscrita na OAB/MS sob o nº 8.596 e OAB/SP 38.2499. Pós Graduada em Direito Previdenciário. Pós Graduada em Direito do Trabalho e Processo do Trabalho pela Escola da Magistratura do Trabalho de Mato Grosso do Sul. Secretária da Comissão dos Advogados Trabalhista da OAB/MS. Vice-Presidente da Associação dos Advogados Trabalhistas AAT/MS. E-mail de contato .
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